Autrefois connu sous le nom de Contrat d'Accès aux Soins (CAS), le dispositif Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) est une convention signée entre l'Assurance Maladie et certains médecins du secteur 2. Son objectif principal est de favoriser un meilleur accès aux soins pour les patients.

Contrairement aux médecins du secteur 1, ceux du secteur 2 ont la liberté de fixer leurs honoraires. Cependant, ceux qui adhèrent à l’OPTAM acceptent de limiter leurs dépassements d’honoraires, permettant ainsi aux patients de bénéficier de meilleurs remboursements tout en accédant à des soins de qualité.

Parmi les professionnels de santé signataires de cette convention, on retrouve :

• Des spécialistes variés (ORL, cardiologues, rhumatologues, pneumologues, etc.).
• Des chirurgiens et obstétriciens, qui sont alors affiliés à l’OPTAM-CO. Pour intégrer ce dispositif, ils doivent réaliser plus de 50 actes chirurgicaux par an.

L’adhésion à l’OPTAM ou à l’OPTAM-CO repose sur le volontariat et est renouvelable chaque année. Les praticiens peuvent y renoncer à tout moment.

Quels bénéfices pour les patients ?

L’OPTAM et l’OPTAM-CO permettent de réguler les dépassements d’honoraires, ce qui garantit un accès aux soins même pour les personnes aux revenus modestes. De plus, ces dispositifs favorisent un remboursement plus avantageux des consultations et actes médicaux.

Principes de tarification sous l’OPTAM

Les dépassements d’honoraires des médecins OPTAM sont encadrés par un taux moyen appliqué au tarif conventionnel. Ce taux varie en fonction :

• De la spécialité médicale du praticien.
• De son historique de facturation au cours des trois années précédant son adhésion à l’OPTAM.

Par ailleurs, certains actes médicaux sont soumis à un tarif opposable fixé par l’Assurance Maladie.

Prenons l’exemple d’une consultation chez un cardiologue en secteur 2 OPTAM. Dans le secteur 1, le tarif conventionnel d’une consultation cardiologique est de 51 €. Un cardiologue adhérent à l’OPTAM peut appliquer un dépassement limité, par exemple à 100 % du tarif conventionnel, soit 102 € maximum.

Cependant, la réalité des tarifs peut fortement varier selon les régions. En moyenne, les cardiologues OPTAM en France appliquent un dépassement d’environ 50 % du tarif conventionnel, mais ce pourcentage peut être beaucoup plus élevé à Paris (plus de 100 %) et beaucoup plus bas dans des zones rurales comme le Cantal ou la Creuse (environ 11 %).

En adhérant à l’OPTAM, les médecins bénéficient de certains avantages, notamment une prime annuelle de la Sécurité sociale. En revanche, un non-respect des engagements en matière de tarifs peut entraîner une réduction de cette rémunération complémentaire.

Différences de remboursement entre médecins OPTAM et non-OPTAM

• Les praticiens adhérant à l’OPTAM permettent un remboursement plus avantageux, certaines mutuelles proposant des prises en charge spécifiques pour ces médecins.
• Pour un médecin non-OPTAM, le remboursement peut être moins favorable, notamment si le contrat de mutuelle est dit “responsable”, limitant alors la prise en charge des dépassements à 100 % du tarif conventionnel.

Ainsi, bien que votre mutuelle puisse couvrir une partie des dépassements des médecins non-OPTAM, le reste à charge peut être significatif selon la politique de remboursement de votre contrat.

Choisir une mutuelle adaptée aux médecins OPTAM et OPTAM-CO

Opter pour un médecin signataire de l’OPTAM assure un remboursement de 70 % du tarif conventionnel par l’Assurance Maladie, complété par la mutuelle santé.

Pour optimiser vos remboursements, il est recommandé de choisir une mutuelle offrant une prise en charge supérieure à 100 % du tarif conventionnel. Par exemple :

• Un taux de 200 % BRSS signifie que la mutuelle rembourse deux fois la base de remboursement de la Sécurité sociale, réduisant ainsi votre reste à charge.

En conclusion, si vous consultez régulièrement des spécialistes en secteur 2, souscrire à une mutuelle proposant un taux de remboursement élevé est essentiel pour limiter les frais liés aux dépassements d’honoraires.

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